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57 安逸夫人（第1页）

主任外出开会回来了，明医生的发热病人仍在发热，主任也倾向于成人斯蒂尔氏病。

但是主任说：“针对这个发热病人可以进行一次疑难病讨论。

安逸通知各位医生准备一下，周五下午进行疑难病讨论。

“

周五，如期举行了这个病例的讨论，依旧是安逸主持讨论，他首先请明医生介绍患者的情况，并提出两个问题：一是明确诊断，二是治疗的问题。

接着，请各位老师专家发言。

教授一：“要明确诊断，应仔细询问患者的病史，发热度数、发热规律、是否有慢性病史等，再结合患者的其他表现及相关的辅助检查进行诊断。

应注意排查肺结核、肺炎、水痘、脑膜炎、麻疹等疾患。”

“这个患者年龄60多岁，并且发热这么长时间，偶见皮疹，显然不是出疹性疾病。

一般发热首先想到的就是感染。

全身性感染以伤寒、副伤寒、粟粒性结核、败血症与感染性心内膜炎较常见。

局部性感染有无脓肿形成是长期发热重要原因之一，其中以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道感染以及腹腔内脓肿较多见。”

教授一喝了口水继续说道：“恶性肿瘤中最常引起发热者以原发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病与白血病为常见。

结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、斯蒂尔病、结节性多动脉炎等。

但不能忽视的还有药物热。

“

“这个患者做了大量的辅助检查，很显然，根据排除法，我也倾向于成人斯蒂尔病，疾病早期有咽痛，主要表现为发热、关节痛、皮疹、淋巴结肿大等，患者还有胸膜炎、心包积液。

这些都支持诊断为成人斯蒂尔病。

“

教授二：“我也同意为成人斯蒂尔病，成人斯蒂尔病本身是一种不确定病因和病理生理的疾病，实际上就是一种临床综合征，临床表现符合率越高，则越无限接近诊断，是一种“堆砌”

式诊断方法，即使所有症状都符合，也不是100%肯定，因为有多种疾病混合在一起，就有可能堆砌出斯蒂尔病。

符合的主要条件包括持续三周的弛张热，间歇性多形性皮疹，白细胞增高和关节疼痛。

次要标准符合的有浆膜腔积液。

我觉得现在讨论的不是诊断问题，在诊断上大家已经有共识。

我们应该主要讨论如何治疗。

尽管这个病西医有规范的治疗标准，但是实践证明，用激素和免疫抑制剂的效果也不一定好，同时副作用的问题也要考虑。

还是要发挥我们中医的特长，好好辨证，提出治疗方案。

教授三：“患者存在寒热往来，这是少阳病的典型热型，所以用小柴胡汤没有错，但我认为在柴胡的用量上有些保守，像这样发热的病人，柴胡的用量应该加大，我认为可以用到30克或更多。”

教授四：“我们都知道，如果发烧与恶寒并见，那是太阳病的发烧，就需要用麻黄汤或桂枝汤；如果发烧不恶寒，反恶热，那是阳明病的发烧，就需要用白虎汤或承气汤；小柴胡汤治疗的是寒热往来少阳病的发烧。

如果风寒郁而化热，壅遏于肺所致身热不解，喘逆气急，甚则鼻翼煽动则应用麻杏石甘汤。

现在患者的热型受用药因素的干扰，所以不好掌握用何方何药。